Votre bilan nutritionnel gratuit

Que vous souhaitiez améliorer votre poids ou votre forme (bien-être), je peux vous y aider grâce un programme Herbalife adapté. Vos coordonnées et toute l’information transmise demeurent confidentielles. Elles servent simplement de support pour entrer en contact avec vous. Il suffit de remplir le formulaire ci-dessous et je rentrerai en contact avec vous très rapidement:
Vous êtes :
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Date de Naissance (jj/mm/aaaa)	(Un cadeau peut être envisagé :-)
Je désire avant tout :	Perdre du poids Gagner du poids Me remettre en forme *
Taille de vêtement :	(ex: 44)
Hauteur (en centimètres)	* (ex: 175)
Poids (en kg)	* (ex: 85)
Indice de masse corporelle calculé :	*
Ma taille de vêtement idéale :	(ex: 38)
Mon poids idéal (en kg)	* (ex: 65)
Voulez-vous
- perdre du poids et mincir sans perte musculaire ?	Oui Non
- améliorer l'aspects de la peau, des cheveux, des ongles ?	Oui Non
- reprendre du poids et du tonus ?	Oui Non
- retrouver forme et énergie ?	Oui Non
- une méthode simple pour stabiliser votre poids ?	Oui Non
Combien de kilos souhaitez-vous perdre, ou prendre ?
Qu'avez-vous déjà essayé pour contrôler votre poids ?	(255 caractères max)
Pourquoi cela n'a pas fonctionné selon vous ?	(255 catactères max)
Grignotez-vous dans la journée ?	oui non
Êtes-vous plutôt...	Sucré Salé
Combien de repas faites-vous en moyenne par jour ?	1 2 3 4+
Prenez-vous des vitamines ou autres compléments alimentaires ?	Oui Non
Prenez-vous actuellement des médicaments ?	oui non
Si oui, pour quelles raisons ?
Avez-vous des manques d'énergie dans la journée ?	oui non
Consommez-vous et combien par jour...	Cafés Thés Sodas Sucreries Cigarettes
Combien vous coûte en moyenne un repas ?
Quelle est la raison qui vous motive le plus pour faire un changement maintenant ?	(255 caractères max)
Avez-vous une peau grasse, sèche ou normale ?
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